様式第７号(第８条関係)
休業補償請求書	認定番号	平成　　年度　第　　号	
	請求回数	第　　回(　　月分)	
鳥取県町村総合事務組合管理者　様

　下記の休業補償を請求します。	請求年月日　平成　　年　　月　　日	
	請求者の住所	
	ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　印	
1

被災職員に関する事項	組合町村名	職名	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生(　　歳)	
	負傷又は発病の年月日　　平成　　年　　月　　日	
２　請求日数等	平成　　年　　月　　日から

平成　　年　　月　　日まで	のうち　　日	全部休業した日数　　　　　日

一部休業した日数　　　　　日	
	　全部休業した日に支払われた報酬等の総額　　　　　　　　　　　　　円
　一部休業した日に支払われた報酬等の総額　　　　　　　　　　　　　円	
※　3
組合町村の長の証明	1及び2については、上記のとおりであることを証明します。

　　平成　　年　　月　　日

組合町村の長　　　　　　　　　　印　　	
４　　休業補償	全部休業した日についての計算	(補償基礎額)(請求日数)
	全部休業した日に支払われた報酬等の総額	
		(A)
円×　　日×60／100－　　　　円＝　　　　　円	
	一部休業した日についての計算	　　補償基礎額	 請求日数	一部休業した日に支払われた報酬等の総額	
		(B)
(　　　　　円×　日－　　　　　円)×60／100＝　　　　　円	
	休業補償請求金額	(A)＋(B)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
5　厚生年金保険法等の適用関係	
□　　　　　　の被保険者である。　□　被保険者でない。	
※　　６　　医師の証明	傷病名	
	請求日数のうち療養のため勤務することができなかったと認められる日数

平成　　年　　月　　日から
のうち　　　日
平成　　年　　月　　日まで	　現在の状態

　平成　　年　　月　　日

　□治ゆ　□死亡　□中止
　□転医　□継続中	
	　上記のとおりであることを証明します。

　　平成　　年　　月　　日　　　(〒　　　―　　　)	
	　　医療機関の	所在地

名称

医師の氏名　　　　　　　　　　印	

※　　審査	　	※受理	平成　　年　　月　　日	
休業	印		※決定金額	条例第10条の制限
□　有　　□　無	
診断日数	日	認定	日	　				
							円	
						※支払	平成　　年　　月　　日	
〔注意事項〕
1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレを記入すること。
2　「2　請求日数等」の欄には、鳥取県町村総合事務組合非常勤職員の公務災害補償等に関する条例(以下「条例」という。)第8条ただし書及び鳥取県町村総合事務組合非常勤職員の公務災害補償等に関する条例施行規則第7条の2に該当する日がある場合は、当該日数を控除した日数を記入すること。
3　「※　医師の証明」の欄には、入院中の場合のように、既に療養補償請求書等によって療養のため勤務できないことが明らかに認められるときは、この請求書において重ねて医師の証明を求めて、記入する必要はないこと。
4　「5　厚生年金保険法等の適用関係」の欄には、請求する休業補償と同一の事由により条例附則第5条第2項の表の左欄に掲げる年金たる給付を受ける者であるときは、「□　　　　　　の被保険者である。」の□にレ印を記入するとともに、その適用を受ける法律の名称を記入すること。なお、この請求書を提出するときに、その年金の種類、年額、支給開始年月、年金証書の記号番号及び所轄年金事務所名等を記載した書類を添付すること。また、この請求書に係る年金の支給決定後に条例附則第5条第2項の表の左欄に掲げる年金たる給付を受けることとなった場合には、速やかにその旨書類で報告すること。