様式第６号(第８条関係)
療　養　補　償　請　求　書
（　 薬　 局　 用　 ）	認定番号	平成　　年度第　　号	
	請求回数	第　　回(　　月分)	
鳥取県町村総合事務組合管理者　様

　下記の療養補償（調剤費）を請求します。	請求年月日　平成　　年　　月　　日	
	請求者の住所	(〒　　―　　)	
	ふりがな
氏名	
１　補償費用の受領委任	　この請求書による療養補償の費用の受領を　　　　　　に委任します。

委任者の氏名　　　　　　　　　　　　　印　	
	　上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支払を請求します。
(〒　　―　　)　　　　　
受任者の住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　	
2

被災職員に関する事項	組合町村名	　	職名	　	
	氏名	年　　月　　日生(　　歳)	
	負傷又は発病年月日	平成　　年　　月　　日	
3　調剤費	内訳は、別紙（調剤報酬明細書）のとおり	円	
4　療養補償費請求金額	　　　　　　　　　　　　円	

※　審査	区分	請求	認定	印	　	※受理	平成　　年　　月　　日	
	日数	日	日	　		※決定	平成　　年　　月　　日	
						※送金	平成　　年　　月　　日	
	療養補償費の額	円	円					
						※決定金額	円	

〔注意事項〕
1　この請求書に、薬剤師の証明書（調剤報酬明細書）を添付すること。 
2　請求者は、※印の欄には記入しないこと。