様式第６号(第８条関係)
療養補償請求書	認定番号	平成　　年度第　　号	
	請求回数	第　　回(　　月分)	
鳥取県町村総合事務組合管理者　様

　下記の療養補償を請求します。	請求年月日　平成　　年　　月　　日	
	請求者の住所	(〒　　―　　)	
	ふりがな
氏名	
１　補償費用の受領委任	　この請求書による療養補償の費用(移送費を除く。)の受領を　　　　　　に委任します。

委任者の氏名　　　　　　　　　　　　　印　	
	　上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用(移送費を除く。)の支払を請求します。
(〒　　―　　)　　　　　
受任者の住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　	
2

被災職員に関する事項	組合町村名	　	職名	　	
	氏名	年　　月　　日生(　　歳)	
	負傷又は発病年月日	平成　　年　　月　　日	
3　診療費	内訳は、別紙「診療報酬費支払明細書」のとおり	円	
4　看護料	□　訪問看護	内訳は、「※　訪問看護事業者の証明書」のとおり	円	
	□　看護師
□　付添
□　その他	平成　　年　　月　　日から
日間
平成　　年　　月　　日まで	円	
5　移送費	交通費　　　から　　　まで　　km　片道　　回　　　　　　　　　円	
6　上記以外の療養費	円	
7　療養補償費請求金額	(3～6の合計額)　　　　　　　　　　　　　　　円	

※　審査	区分	請求	認定	印	　	※受理	平成　　年　　月　　日	
	日数	日	日	　		※決定	平成　　年　　月　　日	
						※送金	平成　　年　　月　　日	
	療養補償費の額	円	円					
						※決定金額	円	

　この部分に、「診療報酬費支払明細書」を貼付してください。
※　訪問看護事業者の証明書
傷病名	(患者氏名)	
傷病の経過	(訪問看護期間)
　平成　　年　　月　　日から
　平成　　年　　月　　日まで
　訪問看護の回数　　回	
基本療養費	保健師、看護師、理学療法士、作業療法士
円×　回　　　　　　　円
准看護師
円×　回　　　　　　　円	指示年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
主治医への直近報告年月日　　年　　月　　日	
		訪問日	
		　	1	2	3	4	5	6	7	　	
			8	9	10	11	12	13	14		
			15	16	17	18	19	20	21		
			22	23	24	25	26	27	28		
			29	30	31	　		
管理療養費	初日　　　　　　　　　円
2回目以降　　　　　　円	　	
情報提供療養費	円	提供した情報の概要	
		情報提供先の市区町村名	
ターミナルケア療養費	円
死亡年月日　 年 　月 　日	(備考)	
合計	円		
訪問看護の指示を受けた医療機関の名称及び主治医の氏名
　医療機関の名称
　主治医氏名	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　平成　　年　　月　　日	
　訪問看護事業者の	所在地
名称
代表者氏名	

　　　　　　　　　　印	
〔注意事項〕
1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
2　「1　補償費用の受領委任」の欄は、診療に当たった医療機関又は訪問看護を行った訪問看護事業者に療養補償の費用の受領を委任しようとする場合にのみ記入すること。
3　この請求書の右欄上部に、各医療機関の使用する「診療報酬費支払明細書」を貼付すること。
4　「4　看護料(訪問看護を除く。)」及び「5　移送費」については、費用の領収書又はこれに代わる証明書及び明細書を添付すること。
5　「6　上記以外の療養費」の欄には、入院料に食事代を含まない場合の食事料及び「3　診療費」に含まれない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、その領収書及び明細書を添付すること。