様式第２号（第３条関係）
診断書

被災者	住所	　〒	
	フリガナ
氏名	(生年月日　　　年　　月　　日生)	
初診日	　　平成　　年　　月　　日	
傷病名	　	
上記傷病名に関係のある既往歴	　	
原因
主訴	　	
検査結果、臨床所見など
(できるだけ詳細に記入してください。)	　	
現症及び症状経過	　	
療養の見込み	　平成　　年　　月　　日から約　　　日間の療養を要する見込み	
	　入院の要否　　　　　□　要(　　　日間)　　否　□	
　上記のとおり診断します。

平成　　年　　月　　日　　
〒　　　―　　　　　　　　　
〔医療機関〕所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　　　印　	
〔注意事項〕この診断書は、災害発生報告時に提出すること。