様式第５号(第４条第２項関係)
記号　　　番号
年　　月　　日

鳥取県町村非常勤職員公務
災害補償等認定委員会委員長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（管理者名）
　　　　　　　　　　　

非常勤職員公務災害等認定諮問書

非常勤職員につき下記の災害が発生したので、鳥取県町村総合事務組合非常勤職員の公務災害補償等に関する条例第３条第４項の規定により、この災害が公務又は通勤により生じたものかどうかの御意見を諮問します。

記

１．被災職員の職氏名等
（職　　名）
（氏　　名）
（生年月日）　　　　　　年　　月　　日生
午	前	　　時　　分頃	
	後		
２．災害発生の日時　　　　　　年　　月　　日
３．災害発生の場所
４．傷病名、傷病の部位及び程度

５．災害発生の状況とその原因