様式第２４号(第２６条関係)
　認定番号～　　　　年度第　　号　　　　　　災害補償記録簿
1　被災職員氏名生年月日	□男　□女
年　月　日生(　歳)	8　治ゆ年月日	　　　　年　　月　　日	13　遺族補償	□　遺族補償年金
□　遺族補償一時金	
		9　死亡年月日	　　　　年　　月　　日			
					□年金額　　□一時金額
円	
2　住所	　	10　補償基礎額	円
　　　年　月　日決定			
3　組合町村	　					
					　　　　年　　月　　日
□　支給決定　□　支払	
		　　年金補償基礎額	円
　　　年　月　日決定
改定　　　　　　　　　　円			
4　職名	　				受給権者名	氏名	続柄	
5　災害発生の状況とその原因	11　故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□有　　□無			　	　	
　		　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで

□休業補償　□傷病補償年金
□障害補償			　	　	
　					　	　	
　			14　葬祭補償	金額　　　　　　　　円	
　	12　障害補償	□　障害補償年金
□　障害補償一時金		　　　　年　　月　　日支払	
　				葬祭を行った者の氏名及び死亡職員との続柄又は関係	　	
		障害等級～第　　級　　号
□準用□併合繰上げ□加重				
6　傷病名	　						
			□　年金額　　　　　　円
□　一時金額　　　　　　円	15　第三者加害行為	加害者の氏名　　　　　　

　住所　　　　　　　　　	
7　災害発生日時	　　　　年　　月　　日
(　曜)
午前・午後　　時　　分頃					
			　　　　年　　月　　日
□支給決定　□支払			
				16　備考	　	

　災害補償記録簿	(裏)
２号紙(表)
２号紙(裏)	
療養補償	休業補償	介護補償	
支払年月日	診療期間	診療実日数	支払金額	支払年月日	休業実日数	補償基礎額	支払金額	備考	支払年月日	支給に係る月	常時・随時の別	支払金額	備考	
年月日
・　・	自
至	日	円	年月日
・　・	日	円	円	　	年月日
・　・	自
至	　	円	　	
・　・	～	　	　	・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	～	　	　	・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	～	　	　	・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	～	　	　	・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	～	　	　	・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	～	　	　	・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
・　・	～	　	　	・　・	　	　	　	　	・　・	　	　	　	　	
累計	　	　	累計	　	　	　	　	累計	　	　	

　災害補償記録簿　3号紙　第三者加害求償
災害発生年度	　　　年度	職名	　	　	
被災職員	氏名	　	加害者等	住所	　	示談	
	組合町村名	　		氏名	　	　	
	災害の種類等	□負傷　□疾病　□死亡　□障害
　　　　年　　月　　日発生		住所	　		
				氏名	　		
加害の状況		住所	　		
　		氏名	　		
	交渉状況等		
	　		
過失割合	(被)　　　　　　　：　　　　　　　(加)			
自賠責保険等	加害者	契約先			
		証明書番号　　　　　　　　　　　　　　号			
	被害者	契約先	備考	　	
		証明書番号　　　　　　　　　　　　　　号			

補償状況	災害発生日から３年間に限る。	求償状況	
支払年月日	補償の種類	支払金額	求償予定額	損害賠償額	応償額	備考	
			債権取得通知	金額	納入通知	金額	収納	金額		
年月日
・　・	　	円	年月日
・　・	円	年月日
・　・	円	年月日
・　・	円	　	
・　・	　	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　	　	
・　・	　	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　	　	
・　・	　	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　	　	
・　・	　	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　	　	
・　・	　	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　	　	
・　・	　	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　	　	
・　・	　	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　	　	
・　・	　	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　	　	
・　・	　	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　	　	
・　・	　	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　	　	
累計	―――――	　	―――――	　	―――――	　	―――――	　	―――	

災害発生年度	年度	職名	　	福祉事業記録簿	
申請者の氏名等	年　　月　　日生	被災職員との続柄	□　本人
□　遺族	治ゆ年月日	年　　月　　日	障害補償　　□該当　□非該当
(　　　　　級)	
申請者の住所	　	申請者が遺族の場合被災職員の死亡年月日	　　　　　年　　月　　日	
種類	実施内容	支払金額	支払年月日	種類	実施内容	支払金額	支払年月日	
外科後処置	　	円	・　・	障害特別支給金	　	　	　	
				遺族特別支給金	　	　	　	
補装具	　	　	　					
				障害特別援護金	　	　	　	
リハビリテーション	　	　	　					
				遺族特別援護金	　	　	　	
アフターケア	　	　	　					
				傷病特別給付金	　	　	　	
休業援護金	　	　	　					
				障害特別給付金	　	　	　	
				遺族特別給付金	　	　	　	
在宅介護を行う介護人の派遣	　	　	　					
				障害差額特別給付金	　	　	　	
奨学援護金	　	　	　					
				長期家族介護者援護金	　	　	　	
就労保育援護金	　	　	　					
				備考	　	
傷病特別支給金	　	　	　			
振込先金融機関名	銀行
農協	支店
支所	口座番号	　	　	

福祉事業記録簿	(裏)
２号紙(表)
２号紙(裏)	
支払年月日	種類	支払金額	備考	支払年月日	種類	支払金額	備考	
年月日
・　・	　	円	　	年月日
・　・	　	円	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・	　	　	　	
・　・	　	　	　	・　・