様式第２２号(第１１条関係)

遺族補償年金支給停止申請書

鳥取県町村総合事務組合管理者　様

　下記の所在不明者に係る遺族補償年金の支給停止を申請します。	申請年月日　　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号　　　第　　　　　　号

住所　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日生(　　歳)

所在不明者との続柄　　　　　　　　	
１　所在不明者	年金証書の番号　　　　　　　　　第　　　　　号　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

最後の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在不明となった年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　

所在不明の事由	
２　申請者の同順位者	氏名	住所	年金証書の番号	所在不明者との続柄	
	　	　	第　　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　　号	　	

※　受理	　　　　年　　月　　日	※通知	　　　　年　　月　　日	
※　決定内容	年　　月分から停止	　	

〔注意事項〕

1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。
2　「申請者の年金証書の番号」の項は、申請者が所在不明者と同順位者である場合にのみ記入すること。
3　「1　所在不明者」の欄の年金証書の番号の項は、その番号が不明のときは記入する必要はないこと。
4　「2　申請者の同順位者」の欄には、所在不明者の同順位者があるときはその同順位者について、同順位者がないときはその次順位者である申請者の同順位者について記入し、後者の場合は、同欄中の「年金証書の番号」の項の記入は必要ないこと。
5　この申請書には、所在不明者の所在が１年以上明らかでないことを証明する書類を添付すること。