様式第１６号(第８条関係)
葬祭補償請求書

鳥取県町村総合事務組合管理者　様

　下記の葬祭補償を請求します。	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	請求者(代表者)の住所	　	
	ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印	
	死亡職員との続柄又は関係	
　　　　　　　　　　　	
1
死亡職員に関する事項	組合町村名	職名	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　(　　歳)	
	負傷又は発病の年月日	　　　年　月　日	死亡年月日	　　　　年　　月　　日	
2
葬祭補償請求金額の計算	(A)　　　　　　(補償基礎額)
　　315,000円＋　　　　　　　円×30＝　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	(B)(補償基礎額)
　　　　　　　　円×60＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
	(C)
　　(A)、(B)のうち高い金額　　　　　□　(A)　　　　　□　(B)	
3　葬祭補償請求金額　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

４　送金希望の場合	口座振替	振込金融機関名	農協　　支所

銀行　　支店	※受理	　　　　年　　月　　日	
				※決定金額	円	
		□　普通預金　　□　当座預金			
		口座番号	　	※通知	　　　　年　　月　　日	
		預金名義者	　	※支払	　　　　年　　月　　日	
〔注意事項〕
　　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。