様式第９号(第8条関係)
傷病補償年金変更請求書
鳥取県町村総合事務組合管理者　様

　下記のとおり傷病補償年金の変更を請求します。	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	請求者の年金証書の番号	　　　　　第　　　　号	
	住所
ふりがな
氏名	　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　印	
1	現在受けている傷病補償年金の傷病等級	第　　　　　　　　　　　　級	
2	現在受けている傷病補償年金の支給が開始された年月	　　　　　　　年　　　　　月	
3	障害の程度に変更があった年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
4	変更後の障害の部位及びその程度	(第　　　級)	
5	変更後の傷病補償年金請求額	(年金補償基礎額)　(倍数)

円×　　　＝　　　　　円　　	

※受理	　　　　年　　月　　日	※通知	□変更　　□不変更

　　　　年　　月　　日	
※変更後の傷病等級	第　　　　　級			
※決定金額	円	※支給開始年月日	　　　　年　　月　　日	
〔注意事項〕
　請求者は、※印の欄には記入しないこと。