様式第８号(第８条関係)

傷病補償年金請求書
鳥取県町村総合事務組合管理者　様

　下記の傷病補償年金を請求します。	請求年月日　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所	
	ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　印	
1

被災職員に関する事項	組合町村名	職名	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生(　　歳)	
	負傷又は発病の年月日	
　　　　年　　月　　日	傷病等級該当年月日	
　　　　年　　月　　日	
2　傷病の名称、部位及びその状態	
3　既存の障害とその程度	
4　日常生活の状態	
5　傷病等級	第　　　　　　級　　　　　　号	
6	傷病補償年金請求金額	(年金補償基礎額)　(倍数)

円×　　　　　　　＝　　　　　　　　　　円	
7	厚生年金保険法等の適用関係	□　　　　　　の被保険者である。□被保険者でない。	

８　送金希望	口座振替	振込金融機関名	農協　　支所

銀行　　支店	※受理	　　　　年　　月　　日	
				※決定金額	条例第１０条の制限

□　有　　□　無	
		□　普通預金　　□　当座預金		円	
の場合	　	口座番号	　	※年金証書の番号	第　　　　　　号	
		ふりがな
預金名義者	　	※支給開始年月日	　　　　年　　月　　日	
〔注意事項〕
1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
2　「7　厚生年金保険法等の適用関係」の欄には、請求する傷病補償年金と同一の事由により鳥取県町村総合事務組合非常勤職員の公務災害補償等に関する条例（以下「条例」という。）附則第５条第１項の表の中欄に掲げる年金たる給付を受ける者であるときは、「□　　　　　の被保険者である。」の□にレ印を記入するとともに、その適用を受ける法律の名称を記入すること。なお、この請求書を提出するときに、その年金の種類、年額、支給開始年月、年金証書の記号番号及び所轄年金事務所名等を記載した書類を添付すること。また、この請求書に係る年金の支給決定後に条例附則第５条第１項の表の中欄に掲げる年金たる給付を受けることとなった場合には、速やかにその旨書類で報告すること。