様式第１号（第３条関係）　　

　　　　年　　月　　日

 　鳥取県町村総合事務組合管理者　様

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合町村の長　　　　　　　　　　印

災害発生報告書

		　　公務

　下記のとおり　　　　災害事故が発生したので報告します。
	通勤

 １　災害を受けた職員　　

住　　所

 (〒　　－　　)

ふり　　がな
氏　　名

生年月日	

  　　　 　年　 月　日　（　  歳）

性　　別	

男　・　女	

職　　名	

	
任命年月日	
　　　年　　月　　日	

 ２　　事故発生の場所及び日時　　　

事故発生
の場所
	
　
 　　　　　　　
	
事故の発生
した日時
	
 　　　　年　　月　　日(　)
 　
午前・午後　　時　　分頃

 ３　事故又は疾病の原因及びその状況
	
 　別紙のとおり　　

 ４　傷病名並びに傷病の部位及び傷病の程度　　　　

　	

 ５　災害による死亡者にあっては補償を受けるべき遺族の住所、氏名、生年月日及び職員との続柄又は関係　　　

　　	
　備　考　１　該当の個所を○で囲むこと。　　　
　　　　　２　「３　事故又は疾病の原因及びその状況」の事項については、別紙により具体的に詳記すること。　　　　
担当者　　　　　　　　　　
　（別紙１）　　　　　　　　事故発生の状況

　

　　　　上記のとおり相違ないことを証明します。　　　　

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合町村の長　　　　　　　　　　印

	
 （別紙２）　　　　　　□　　現　　　認　　　書　　　　
□　　事実証明書　　　　　　　　　　　　

	

	
 〔被災者の所属所名〕　
  　　
	
 〔被災者の職氏名〕　
　

	
		
 〔事故発生の日時〕　
　　　　年　　月　　日  　　時　　分頃
	
 〔事故発生の場所〕　

		
災害発生の状況（現認者又は聴取者と事故との関係も併記のこと）			
		現認者又は聴取者の証明	
 　上記のとおりであることを証明します。　　　　

 　　　　　　年　　月　　日

住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

職 業　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　氏 名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

 　〔注意事項〕　
１　この証明書は、災害の目撃者（現認者）が「現認書」として作成し、現認者のいない　　
　場合は、災害の通報を受けた職員が「事実証明書」として作成すること。
　２　「災害発生の状況」の欄は、できるだけ詳しく記入すること。　　　　
３　証明者の住所は現住所を記載することとし、押印は私印とすること。